公開日 2023年07月28日
保険証などを紛失・破損した場合
要介護認定に関する書類
- 別記様式第4号要介護認定・要支援認定申請書 -[RTF：147KB]
- 別記様式第10号要介護認定・要支援認定区分変更申請書[RTF：151KB]
- 別記様式第16号居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[RTF：105KB]
- 別記様式第16号の2介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書[RTF：112KB]
- 保有個人情報外部提供申請書[DOCX：19.9KB]
ショートステイ・施設を利用しようとする場合
自己負担が高額になった場合
住宅改修を行う場合
- 住宅改修費支給申請書[RTF：142KB]
- 承諾書（住宅改修の所有者に係る）[DOC：12.5KB]
- 住宅改修 委任状[DOCX：9.52KB]
- 住宅改修 請求書[DOCX：9.98KB]
- 住宅改修事前申請取下書[DOC：11.5KB]
- 承諾書(転居、転入予定者に係る）住宅改修[DOCX：12.2KB]
- 見積書[XLSX：11.2KB]
福祉用具を購入する場合
被保険者が死亡した場合
介護保険被保険者資格喪失届兼相続人代表者指定届[DOCX：25KB]
