公開日 2019年11月05日
保険証などを紛失・破損した場合
要介護認定に関する書類
- 別記様式第4号要介護認定・要支援認定申請書[RTF：153KB]
- 別記様式第10号要介護認定・要支援認定区分変更申請書[RTF：151KB]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOC：97KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOC：103KB]
- 保有個人情報外部提供申出書 居宅[DOC：32.5KB]
- 保有個人情報外部提供申出書（施設）[DOC：30.5KB]
- 保有個人情報外部提供申出書(一覧)[DOC：103KB]
ショートステイ・施設を利用しようとする場合
自己負担が高額になった場合
自宅でより安全な生活が確保できるようにするため
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書[RTF：142KB]
- 承諾書（住宅改修）[DOCX：8.76KB]
- 住宅改修（委任状） [DOCX：10.1KB]
- 請求書（住宅改修）[DOCX：10.3KB]
- 住宅改修事前申請取下書[DOCX：10KB]
- 転入、転居予定者に係る承諾書[DOCX：19KB]
- 見積書[XLSX：12.9KB]
