消防関係各種様式のダウンロード

公開日 2021年02月15日

登別市消防本部・消防署に提出する申請書、届出書、申込書等の一部を提供しています。

書類提出時は次の点に注意してください

  1. 登別市消防本部、登別市消防署に提出する際に正式な様式としてご利用いただけます。
  2. 各様式は特に指定される場合以外は、日本産業規格A4判、両面白色、無地の用紙に印刷してください。
  3. 提供ファイル形式はMicrosoft Excel、Word(共に2007以降)、PDFのいずれかになります。
  4. 必要とする申請様式をデスクトップなどにダウンロードし、対応するソフトにてご使用ください。
  5. 詳細図面や概要書などの添付書類が必要となる場合があります。表中の添付書類等のアルファベットはページ最下部を参照し、不明な点がありましたら事前にお問い合わせください。
  6. 提出の際は同じものを2部(正本・副本)作成してください。副本は返却いたします。
  7. Eメールやファクスでの受理は行っていません。持参が困難な場合は事前にご相談ください。
  8. 提供されていない様式を入手したい場合、記入方法が分からない場合は問い合わせください。

問い合わせ

消防本部総務グループ    0143-85-9611

消防署警備グループ     0143-85-2551

※上記の点が守られていない、必要事項が記入されていない、必要書類が添付されていないなどの事由により書類が不受理となる場合がありますのでご注意ください。

提供様式等一覧

消防訓練関係・防火啓発用訓練資機材貸出関係様式

救急関係様式

登別市火災予防条例等に基づく届出・提出様式

危険物関係法令・条例等に基づく届出・提出様式

危険物製造所等の定期点検記録表

防火管理・防災管理に関連する届出・提出様式

その他様式

添付書類等

消防訓練関係・防火啓発用訓練資機材貸出関係様式

 
No 様式番号 様式名 ファイル形式  
Excel Word PDF 添付書類等
K1

別記様式第1号

(第4条関係)

自衛消防訓練実施計画書

K1[XLSX:13.9KB] K1[DOCX:11.4KB] K1[PDF:51.4KB]

K2 様式第1号

防火訓練資器材等

貸出申請書

k2[XLSX:11.6KB] k2[DOCX:9.49KB] k2 [PDF:4.77KB] -

K2-1

様式第1号

【記入例】

防火訓練資機材等

貸出申請書

- - k2 -1[PDF:5.99KB] -

 

上へもどる

救急関係様式

 
No 様式番号 様式名 ファイル形式
Excel Word PDF
Q1

様式第1号

(個人用)

救命講習受講申請書

(個人用)

Q1[XLSX:11.8KB] - Q1[PDF:26.4KB]
Q2

様式第1号の2

(個人用)

救命入門コース参加

申請書(個人用)

Q2[XLSX:11.7KB] - Q2[PDF:26.2KB]
Q3

様式第2号

(団体用)

救命講習受講申請書

(団体用)

Q3(13.0KBytes) - Q3(50.6KBytes)
Q4

様式第2号の2

(団体用)

救命入門コース参加

申請書(団体用)

Q4(12.9KBytes) - Q4(49.3KBytes)
Q5

様式第2号の3

(団体用)

普通1・2・3・上級

救命講習受講者一覧表

(団体用)

Q5(11.7KBytes) - Q5(32.7KBytes)
Q6

様式第2号の4

(団体用)

救命入門コース

講習参加者一覧表

(団体用)

Q6(11.7KBytes) - Q6(32.4KBytes)
Q7 様式第8号

救命講習修了証

再交付申請書

Q7(12.7KBytes) - Q7(49.3KBytes)
Q8 様式第8号の2

救命入門コース参加証

再交付申請書

Q8(12.8KBytes) - Q8(48.5KBytes)
Q9

AEDの

レンタルサポートに

ついて(説明書)

- Q9(19.3KBytes) Q9(100KBytes)
Q10

様式第1号

(貸出申請書)

登別市自動体外式

除細動器(AED)

貸出申請書

Q10[XLSX:14.9KB] - Q10[PDF:6.98KB]
Q11

様式第4号

(実績報告書)

登別市自動体外式

除細動器(AED)

使用実績報告書

Q11[XLSX:14.8KB] - Q11[PDF:6.11KB]

※救命講習、AED貸出については事前に協議が必要となります。所管する消防署・消防支署へ事前に連絡をし日程の確認を行ってください。

上へもどる

登別市火災予防条例等に基づく届出・提出様式 

 
No 様式番号 様式名 ファイル形式  
Excel Word PDF 添付書類等
J1

様式第3号

(第10条関係)

裸火使用・危険物品持込

申請書

- J1[DOCX:12.6KB] J1[PDF:7.32KB]    
J2

様式第4号

(第14条関係)

少量危険物貯蔵取扱

(変更)届出書

- J2[DOCX:11.9KB] J2[PDF:6.63KB]

A・B

J3

様式第4号の2

(第14条関係)

指定可燃物貯蔵取扱

(変更)届出書

- J3[DOCX:13.9KB] J3[PDF:8.06KB]
J4

様式第4号の3

(第14条関係)

少量危険物貯蔵取扱廃止

届出書

- J4[DOCX:10.8KB] J4[PDF:4.67KB] AA
J5

様式第4号の4

(第14条関係)

指定可燃物貯蔵取扱廃止

届出書

- J5[DOCX:10.9KB] J5[PDF:4.96KB]
J6

様式第5号

(第15条関係)

少量危険物等タンク検査

申請書

- J6[DOCX:10.8KB] J6[PDF:5.32KB] D
J7

様式第6号

(第17条関係)

防火対象物

使用開始届出書

- J7[DOCX:18.2KB] J7[PDF:29.9KB]
J8

様式第7号

(第17条関係)

炉・厨房設備・温風

暖房器・ボイラー・

給湯湯沸設備・

乾燥設備・サウナ設備・

ヒートポンプ冷暖房機・

火花を生ずる設備・

放電加工機・

設置(変更)届出書

- J8[DOCX:13.5KB] J8[PDF:8.21KB] A・B・C
J9

様式第8号

(第17条関係)

燃料電池発電設備・

発電設備・変電設備・

蓄電池設備

設置(変更)届出書

- J9[DOCX:13.5KB] J9[PDF:8.13KB] A・B・C
J10

様式第9号

(第17条関係)

ネオン管灯設備設置

(変更)届出書

- J10[DOCX:12.1KB] J10[PDF:6.7KB] A・B・C
J11

様式第10号

(第17条関係)

水素ガスを充てんする

気球の設置(変更)

届出書

- J11[DOCX:13.6KB] J11[PDF:7.8KB] AAAAA・B・C
J12

様式第11号

(第17条関係)

火災とまぎらわしい煙

又は火炎を発する

おそれのある行為の

届出書

- J12[DOCX:10.4KB] J12[PDF:4.76KB]
J13

様式第12号

(第17条関係)

煙火打上げ・

仕掛け届出書

- J13[DOCX:10.9KB] J13[PDF:5.04KB]
J14

様式第13号

(第17条関係)

催物開催届出書 - J14[DOCX:11.8KB] J14[PDF:6.61KB]
J15

様式第14号

(第17条関係)

水道断・減水届出書 - J15[DOCX:10.4KB] J15[PDF:4.48KB]
J16

様式第15号

(第17条関係)

道路工事届出書 - J16[DOCX:10.1KB] J16[PDF:4.46KB]
J17

様式第16号

(第17条関係)

煙突の取付け掃除業

届出書

- J17[DOCX:10.3KB] J17[PDF:4.78KB] E
J18

様式第17号

(第17条関係)

液体燃料を使用する

機器の分解清掃・

整備業届出書

- J18[DOCX:11.3KB] J18[PDF:5.55KB] E
J19

様式第18号

(第17条関係)

消防設備業届出書 - J19[DOCX:12KB] J19[PDF:5.76KB] E
J20

様式第19号

(第17条関係)

指定洞道等届出書

(新規・変更)

- J20[DOCX:10.4KB] J20[PDF:5.25KB]
J22

様式第24号

(第17条関係)

露店等の開設届出書 - J22[DOCX:10.4KB] J22[PDF:4.69KB]
J23 (各様式添付用) 付近見取図 J23(15.6KBytes) × J23(27.3KBytes) -

 

上へもどる

危険物関連法令・条例等に基づく届出・提出様式

危険物関連法令(消防法・危険物の規制に関する政令・危険物の規制に関する規則等)

 
No 様式番号 様式名 ファイル形式  
Word

PDF

添付書類等
Dk1

様式第1

(第1条の5関係)

圧縮アセチレンガス等の貯蔵

又は取扱の開始(廃止)届出書

DK1[DOCX:15.6KB] DK1[PDF:109KB]

A・C・D

LPGボンベはD不要    

Dk2

様式第2

(第4条関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

設置許可申請書

DK2[DOCX:15.6KB] DK2[PDF:105KB]
Dk3

様式第5

(第5条関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

変更許可申請書

DK3[DOCX:15.6KB] DK3[PDF:106KB]
Dk4

様式第7

(第5条の2関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

仮使用承認申請書

DK4[DOCX:15.1KB] DK4[PDF:89KB]
Dk5

様式第7

(第5条の3関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

変更許可及び仮使用承認申請書

DK5[DOCX:16.1KB] DK5[PDF:116KB]
Dk6

様式第8

(第6条関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

完成検査申請書

DK6[DOCX:16.3KB] DK6[PDF:81.6KB]
Dk7

様式第12

(第6条関係)

完成検査済証再交付申請書 DK7[DOCX:14.9KB] DK7[PDF:82.9KB]
Dk8

様式第13

(第6条の4関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

完成検査前検査申請書

DK8[DOCX:15.9KB] DK8[PDF:118KB]
Dk9

様式第15

(第7条関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

譲渡引渡届出書

DK9[DOCX:16.4KB] DK9[PDF:89.3KB] 譲渡証明書等
Dk10

様式第16

(第7条の3関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書

DK10[DOCX:15.2KB] DK10[PDF:88.2KB] ※別途相談してください
Dk11

様式第17

(第8条関係)

危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)

廃止届出書

DK11[DOCX:16.6KB] DK11[PDF:95.2KB]
Dk12

様式第20

(第48条の3関係)

危険物保安監督者選任・解任届出書

DK12[DOCX:16.2KB] DK12[PDF:78.4KB] E・G
Dk13

様式第26

(第62条関係)

予防規定(制定・変更)認可申請書 DK13[DOCX:16.6KB] DK13[PDF:85KB]

登別市危険物の規制に関する規則

 
No 様式番号 様式名 ファイル形式  
Word PDF 添付書類等添付書類等添付書類等添付書類等添付書類等
Ds1

別記様式第1号

(第2条関係)

危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書 Ds1[DOCX:11.6KB] Ds1[PDF:5.12KB]  I  
Ds2

別記様式第5号

(第4条関係)

危険物製造所等設置(変更)

許可書再交付申請書

Ds2[DOCX:10.5KB] Ds2[PDF:4.65KB] -
Ds3

別記様式第6号

(第5条関係)

危険物製造所等設置(変更)

許可等取下届出書

Ds3[DOCX:10.4KB] Ds3[PDF:4.55KB] -
Ds4

別記様式第8号

(第7条関係)

危険物製造所等の所有者等

変更届出書

Ds4[DOCX:10.8KB] Ds4[PDF:4.79KB] -
Ds5

別記様式第9号

(第8条関係)

危険物製造所等軽微な変更

届出書

Ds5[DOCX:10.7KB] Ds5[PDF:4.9KB]
Ds6

別記様式第10号

(第9条関係)

危険物製造所等一時使用休止・

使用再開届出書

Ds6[DOCX:11KB] Ds6[PDF:4.97KB] -
Ds7

別記様式第11号

(第11条関係)

危険物取扱者実務経験証明書 Ds7[DOCX:10.5KB] Ds7[PDF:5.09KB] -
Ds8

別記様式第12号

(第12条関係)

地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び

危険物の漏えい時の措置に関する

計画届出書

Ds8[DOCX:10.9KB] Ds8[PDF:5.37KB]
Ds9

別記様式第14号

(第15条関係)

危険物製造所等災害発生届出書 Ds9[DOCX:10.9KB] Ds9[PDF:5KB] -

上へもどる

危険物製造所等の定期点検記録表

※表紙・注意事項、点検記録表・点検表で1セットになっています。

※消防用設備等が備え付けられている場合はNO.19~24の様式を追加して使用してください。

 

No

様式番号

製造所等、設備の種別

表紙・注意事項

点検記録表・点検表

1 別記2 製造所・一般取扱所 2hyousi[DOCX:9.98KB] b02[PDF:1.17MB]
2 別記3-1 屋内貯蔵所(平屋建) 3-1hyousi[DOCX:9.98KB] b03-1[PDF:11.3KB]
3 別記3-2 屋内貯蔵所(平屋建以外) 3-2hyousi[DOCX:9.98KB] b03-2[PDF:129KB]
4 別記3-3 屋内貯蔵所(他用途部分を有するもの) 3-3hyousi[DOCX:9.99KB] b03-3[PDF:124KB]
5 別記4-1 屋外タンク貯蔵所(固定屋根式) 4-1hyousi[DOCX:9.99KB] b04-1[PDF:24.8KB]
6 別記5 地下タンク貯蔵所

5hyousi[DOCX:9.97KB]

5more[PDF:84KB]

※漏れの点検について

b05[PDF:333KB]
7 別記6 移動タンク貯蔵所 6hyousi[DOCX:9.97KB] b06[PDF:590KB]
8 別記7 屋外貯蔵所 7hyousi[DOCX:9.96KB] b07[PDF:9.46KB]
9 別記8-1 給油取扱所(屋外) 8-1hyousi[DOCX:9.97KB] b08-1[PDF:436KB]
10 別記8-2 給油取扱所(屋内) 8-2hyousi[DOCX:9.97KB] b08-2[PDF:439KB]
11 別記8-3 セルフ式 給油取扱所(屋外) 8-3hyousi[DOCX:9.99KB] b08-3[PDF:487KB]
12 別記8-4 セルフ式 給油取扱所(屋内) 8-4hyousi[DOCX:9.99KB] b08-4[PDF:514KB]
13 別記10-1 一般取扱所(吹付塗装作業等) 10-1hyousi[DOCX:9.98KB] b010-1[PDF:417KB]
14 別記10-2 一般取扱所(焼入れ作業等) 10-2hyousi[DOCX:9.98KB] b010-2[PDF:430KB]
15 別記10-3

一般取扱所

(ボイラー、バーナー等による

危険物の消費施設)

10-3hyousi[DOCX:10KB] b010-3[PDF:469KB]
16 別記10-4 一般取扱所(充てん施設) 10-4hyousi[DOCX:9.98KB] b010-4[PDF:373KB]
17 別記10-5 一般取扱所(詰替え施設) 10-5hyousi[DOCX:9.98KB] b010-5[PDF:341KB]
18 別記10-6 一般取扱所(油圧装置等) 10-6hyousi[DOCX:9.98KB] b010-6[PDF:443KB]
19 別記11-1 屋内(外)消火栓設備 - b011-1[PDF:21.7KB]
20 別記11-3 泡消火設備 - b011-3[PDF:27.3KB]
21 別記11-4 二酸化炭素消火設備 - b011-4[PDF:13.4KB]
22 別記11-5 ハロゲン化物消火設備 - b011-5[PDF:212KB]
23 別記11-6 粉末消火設備 - b011-6s[PDF:15.6KB]
24 別記12 自動火災報知設備 - b012[PDF:7.37KB]
25   共同住宅等燃料供給施設(一般取扱所) 2hyousi[DOCX:9.98KB] kyoudou[PDF:282KB]

上へもどる

防火管理・防災管理に関連する届出・提出様式 

 
No 様式番号 様式名 ファイル形式
Word PDF
Bk1 別記様式第1号

防火・防災管理講習課程修了

証明申請書

Bk1[DOC:22KB] Bk1[PDF:5.3KB]
Bk2 別記様式第2号

委任状

(講習修了証明申請書用)

Bk2[DOCX:9.45KB] Bk2[PDF:13.6KB]
Bk3

別記様式第1号の2

(第3条、第51条の8関係)

消防計画作成(変更)届出書 BK3[DOCX:19.8KB] BK3[PDF:6.43KB]
Bk4

別記様式第1号の2の2

(第3条の2、第51条の9関係)

防火・防災管理者選任(解任)届出書

※選任される方の修了証の写しを添付してください

BK4[DOCX:32.4KB] BK4[PDF:8.52KB]
Bk5

別記様式第1号の2の2の2

(第4条、第51条の11の2関係)

全体についての消防計画作成(変更)届出書 BK5[DOCX:19.3KB] BK5[PDF:6.5KB]
Bk6

別記様式第1号の2の2の2の2

(第4条の2、第51条の11の3関係)

統括 防火・防災管理者選任(解任)届出書

BK6[DOCX:35.2KB] BK6[PDF:7.17KB]
Bk7

別記様式第1号の2の2の3

(第4条の2の8関係)

管理権原者変更届出書 BK7[DOCX:15.6KB] BK7[PDF:5KB]
Bk8

別記様式第1号の2の2の3の3

(第4条の2の15関係)

自衛消防組織設置(変更)届出書 BK8[DOCX:15.1KB] BK8[PDF:7.33KB]
Bk9

別記様式第1号

(第3条関係)

表示マーク交付(更新)申請書 Bk9[DOCX:10.4KB] Bk9[PDF:6.68KB]
Bk10

別記様式第8号

(第12条関係)

表示マーク受領書 Bk10[DOCX:10.4KB] Bk10[PDF:6.19KB]

上へもどる

その他様式

 
No 様式番号 様式名 ファイル形式
Word PDF
T1

別記様式第1号

(第4条関係)

り災証明申請書 T1[DOC:20KB] T1[PDF:18.5KB]
T2

別記様式第1号

(第4条関係)

委任状 T2[DOCX:9.36KB] T2[PDF:4.06KB]
T3

別記様式第16号

(第29条関係)

火災損害届出書(不動産) T3[DOCX:12.3KB] T3[PDF:19.4KB]
T4

別記様式第17号

(第29条関係)

火災損害届出書

(林野・車両・船舶・航空機・その他)

T4[DOCX:12.9KB] T4[PDF:22.1KB]
T5

別記様式第18号

(第29条関係)

火災損害届出書(動産) T5(16.4KBytes) T5(100KBytes)
T6

別記様式第1号

(別表関係)

防火対象物点検票1号 T6[DOCX:11.9KB] T6[PDF:42.3KB]
T7

別記様式第2号

(別表関係)

防火対象物点検票2号 T7[DOCX:11.9KB] T7[PDF:43.7KB]
T8

別記様式第3号

(別表関係)

防火対象物点検票3号 T8[DOCX:11.5KB] T8[PDF:47.2KB]
T9

別記様式第3号

(第11条関係)

改修(計画)報告書

(立入検査関係)

T9[DOCX:9.96KB] T9[PDF:4.58KB]
T10

別記様式第12号

(第26条関係)

改修(計画)報告書

(消防用設備等点検関係)

T10[DOCX:14.7KB] T10[PDF:4.83KB]

添付書類等  

・記載のほか必要に応じ資料を求める場合があります。

A:案内図・配置図・平面図等

B:配管圧力試験・絶縁接地抵抗試験・機器運転試験結果等

C:設備概要がわかる書類

D:タンク・バルク等関係書類

E:免許・修了証等の写し

F:訓練の実施概要がわかる書類、出火点、避難経路を記入した建物平面図

G:危険物取扱者実務経験証明書

H:消防計画書・予防規定・その他計画書本文

I:消防本部総務グループ予防担当と事前協議をお願いします。

 

上へもどる

 

問い合わせ

消防本部 消防署 警備グループ
TEL:0143-85-2551
FAX:0143-88-0259

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード
ページの先頭へ(登別市PRキャラクター:登夢くん)