別記様式第3号(第5条・第6条関係)
介護保険　被保険者証等再交付申請書
　登別市長　様
　次のとおり申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	◎太枠内をご記入ください。	
申請者氏名	　	本人との関係	　		
申請者住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要		
被保険者	個人番号															
	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	明治
大正
昭和	年　月　日		
	フリガナ	　					
	被保険者氏名	　	性別	男　　・　　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
　2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入
医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号	　	

再交付する証明書	1　介護保険被保険者証　　　　2　介護保険負担割合証

3　介護保険資格者証　　　　　4　介護保険受給資格証明書

5　介護保険負担限度額認定証　6　その他(　　　　　　　　　　)	
申請の理由	　1　紛失・焼失　　　2　破損・汚損　　　3　その他(　　　　　　　　)	

≪交付方法≫
1　郵送	(住所以外の送付先)	２　窓口交付	　	
≪本人確認方法≫
確認書類	1　健康保険証　　　　　2　運転免許証
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　担当者名：