別記様式第32号(第22条関係)

介護保険　高額介護(介護予防)サービス費　支給申請書

フリガナ
被保険者氏名	　	被保険者番号	　											
	　													
		個人番号	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
　登別市長　様
　次のとおり、(　)高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　(　)高額介護サービス費の申請額の受領について、	
　　　施設住所

　　　施設・代表者名　　　　　　　　　　	

に委任します。	
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　申請(委任)者住所
　　　　申請(委任)者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービスの支給ができない
場合があります。
　　　　・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不
要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。

　(1)　高額介護(介護予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通
2　当座	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

　(2)　市記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合
／	▽市道民税の課税等の有・無
　□市道民税課税世帯　□市道民税非課税世帯
　□老齢福祉年金等受給世帯	
高額介護負担(利用者)の上限額	　　　　　　　円