別記様式第30号(第21条関係)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	被保険者番号												
	　													
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	介護度		
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

登別市　　　　　町　　　　　丁目　　　　　番地	
住宅の所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係(　　　　　)	
改修の内容・箇所及び規模	　	業者名	　	
		着工日	年　　　月　　　日	
		完成日	年　　　月　　　日	
改修費用	円	
　登別市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　注意・この申請書に、「介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類」、 　「工事費の見積書」、「完成前後の状態が確認できる書類」、「領収書」等を添付してください。
　　・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、「所有者の承諾書」も併せて添付してください。
居宅介護(介護予防)住宅改修費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
			
		　	

※問い合せ先　〒059―8701
　　　　　　　　登別市中央町6丁目11番地
　　　　　　　　登別市役所
　　　　　　　　電話番号　0143-85-5720