別記様式第28号(第20条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	被保険者番号	

	

	

	

	　													
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	介護度		
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
登別市　　　　　町　　　　　丁目　　　　　番地	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
1	　	円	年　　月　　日	
2	　	円	年　　月　　日	
3	　	円	年　　月　　日	
合計	円	　	
福祉用具が必要な理由	　	
　登別市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　〒
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　	
　注意・この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
　※問い合せ先　〒059―8701
　　　　　　　　　登別市中央町6丁目11番地
　　　　　　　　　登別市役所　高齢・介護グループ
　　　　　　　　　電話番号　0143-85-5720　ファックス番号　0143-81-3293