別記様式第51号(第27条関係)

請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　登別市長　　　　様

　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円也　
工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記工事について、　　　　年　　月　　日に受渡しを完了しましたので請負代金額を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　

口座振替	金融機関名	　	口座名	　	
	預金種目	　			
	口座番号