別記様式第33号(第19条関係)

工期変更請求書

年　　月　　日　

　登別市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記工事について、次の理由により工期の変更を請求します。

記

1　現在の出来形　　　　　　　　　　％

2　現工期　　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日

3　延長希望日数　　　　　　　　　　日間

4　理由

注　この請求書には、工期変更を請求する理由を証明する関係機関の証明書を添付してください。