別記様式第31号(第18条関係)

損害負担請求書

年　　月　　日　

　登別市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けの発生損害確認書により確認された天災その他の不可抗力による損害について、その負担を請求します。