別記様式第30号(第18条関係)

発生損害通知書

年　　月　　日　

　登別市長　　　　様

現場代理人　　　　　　　　　　　　

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記工事の施工に関し、天災その他不可抗力により、次のとおり損害が発生したので通知します。
損害発生の日時	　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分	
損害概算額	　	
損害発生の原因	　	
損害の内容	　	
その他参考事項	　	
注　「損害発生の原因」及び「損害の内容」については、できるだけ詳細に記載してください。