別記様式第10号(第12条関係)
下請負人選定通知書
(1次・2次以下)
年　　月　　日
　　登別市長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記工事について、その一部を施工する下請負人を次のとおり選定したので通知します。
下請負人	下請負に付した工事の内容及び施工場所	下請代金の支払方法	
		前払金	部分払	完成払	
許可番号	許可業種	住所及び電話番号	氏名	建設業退職金共済制度加入状況	下請負予定額

(千円)	下請代金に対する割合	現金の割合	手形の期間	現金の割合	手形の期間	現金の割合	手形の期間	
　	　	　	　	　	　	％	％	日	％	日	％	日	
					(千円)								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					(千円)								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					(千円)								
注1　下請負人の氏名欄には、当該下請負をしている者が法人であるときは、その名称及び代表者氏名を記載してください。
　2　工事の一部の施工を下請負(2次以下を含む。)に付する場合には、必ず提出すること。
　3　「(1次・2次以下)」欄は、いずれか該当するものを〇印で囲むこと。
　4　2次下請負となる場合は、「下請負」欄中「氏名」欄上段に1次下請負人を(　)書で記載すること。
　5　「建設業退職金共済制度加入状況」欄には、「加入」又は「未加入」を記載すること。