別記様式第6号(第12条関係)
経歴書
　本籍地
　現住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　
学歴及び職歴
学歴
　　　　年　　月　　日	卒業	
職歴
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　　　　年　　月　　日	　	
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
(本人の氏名)　　　　　　　　　　
注　1　学歴は最終学歴を記載してください。
　　2　職歴は年月日順に、建築士等免許の取得、現在の会社等への入社、現在までの工事歴等を記載してください。
　　3　この経歴書は、1人につき1部を提出してください。