別記様式第11号(第11条関係)
地位承継届出書

年　　月　　日　　

　普通河川管理者
　登別市長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　登別市普通河川管理条例第12条第3項の規定により届け出ます。
普通河川の名称	　	
被承継人	住所	　	
	氏名	　	
承継の年月日	　	
承継に関する事実	　	
許可の年月日及び番号	　	
許可の内容及び条件の概要	　	
備考
　1　届出人が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　2　「第　　条」の箇所には、根拠条文を記載すること。
　3　「承継に関する事実」の記載については、承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載すること。