別記様式第4号(第4条関係)
工作物新築等許可申請書
年　　月　　日　　
　普通河川管理者
　登別市長　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　登別市普通河川管理条例第8条第3号に掲げる工作物の(新築、改築、除却)及びそれに伴う同条第2号に掲げる河川敷地の占用に係る許可の申請をします。
普通河川の名称	　	
目的	　	
場所	　	
工作物	名称・種類	構造・能力	占用面積	占用期間	
	　	　	　	　	
工事	実施方法	　	
	工期	　	
備考
　1　「(工作物の新築、改築、除却)」の箇所には、該当するものを記載すること。
　2　普通河川管理者以外の者がその権原に基づき管理する土地における工作物の新築、改築又は除却にあっては、「占用面積」及び「占用の期間」については、記載しないこと。
　3　許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。