別記様式第12号(第12条関係)
権利譲渡承認申請書
年　　月　　日　　

　普通河川管理者
　登別市長　　　　様
申請者　譲り渡そうとする者　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
譲り受けようとする者　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　登別市普通河川管理条例第13条第1項の承認を申請します。
普通河川の名称	　	
譲渡に係る権利の内容	　	
許可の年月日及び番号	　	
許可の内容及び条件の概要	　	
備考
　1　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　2　「第　　条」の箇所には、根拠条文を記載すること。