【新型コロナワクチン接種】空の注射器で接種する事例が発生しました

公開日 2021年11月04日

令和3年10月31日(日)、集団接種アーニス会場で、注射器にワクチンを充てんしていない空の状態で1人に接種する誤りがありました。

1.経緯

令和3年10月31日(日)午後4時頃、集団接種アーニス会場で、接種を担当する看護師が、女性(40代)に注射器を押した際の感覚がいつもと違っていることに気づきました。

使用済みのバイアルを確認したところ、残量が多いものが1バイアルあったため、ワクチンが充てんされていない注射器で接種したことが分かりました。
そのため、ご本人には直ちに謝罪し、その場で改めて接種を行いました。

また、ご本人の健康状態については、当日の経過観察の時間中には体調の変化は起きておらず、11月2日(火)午後にご本人宅を訪問し、体調等についてお伺いしたところ、一般的な副反応(若干の発熱)程度とのことでした。

なお、医師の所見でも、筋肉注射であるため、微量の空気を接種しても健康的には問題ないとのことですが、健康観察を引き続き行っていきます。
 

2.原因

本事案が発生した原因としましては、ワクチンが充てんされた注射器について、充てん後や接種直前といった各段階での確認が不足していたものと考えております。

3.再発防止策

ワクチンの充てん後に担当者以外の者による確認を確実に実施するとともに、接種直前にも接種担当看護師による注射器の外観等の確認を徹底します。

問い合わせ

保健福祉部 新型コロナワクチン接種対策室 新型コロナワクチン接種対策グループ
TEL:0143-81-2770
FAX:0143-85-0111
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